申込受付

広島大学「第6期ひろしまアントレプレナーシッププログラム」申込フォームHiroshima University 6th HIROSHIMA ENTREPRENEURSHIP PROGRAM The “Rabbit Island” Food Challenge Application Form

    氏名　Name

    1. フリガナ

    2. 漢字表記　First name/Last name

    3. アルファベット表記

    連絡先　Contact Information

    1. 電話番号あるいは携帯電話番号　Phone No. or Mobile No.（※連絡を取りやすい番号）

    2. e-mail（※添付文書が開けられるアドレス）email Address(choose an e-mail account that you can open documents sent as an e-mail attachment)

    3.請求書送付先住所（郵便番号記入）　Billing Address
    郵便番号Postal code
    住所Address

    年代・性別　Age Group・Gender

    1. 年代　Age Group
    10代　10’s20代　20’s30代　30‘s40代　40‘s50代　50‘s
    2. 性別　Gender
    男性 Male女性 Female
    3. 敬称　Salutation
    MissMr.Ms.Other

    現所属（※現在企業や官公庁に所属している方は、「組織名、業種、部署名、役職」のみ記入してください。Affiliation）

    一般ですか？学生ですか？教職員ですか？

    大学／大学院名　University / College：

    学部／研究科　Department：

    学科／専攻 Major：

    研究室 （あれば）Lab (if applicable):

    学年　Year in School：

    学籍番号（もしくはHIRODAI ID）Student ID (for HU Students):※広大生のみ

    会社名　Company name：

    部署名　Department：

    役職　Position：

    大学／大学院名　University / College：

    学部／研究科　Department：

    学科／専攻 Major：

    研究室 Lab(if applicable)：

    応募の目的（ひろしまアントレプレナーシッププログラムに応募された理由として最も近いものを下記選択肢からお選びいただいたあと、具体的に記述してください。Reason for Applying
    Choose from the following items below, then describe in more detail why you are applying for the Hiroshima Entrepreneurship Program,

    内容が面白そうだと思ったから　Sounds interesting起業に興味があるから　Interested in starting my own business就職活動に役立ちそうだから Helpful for finding a job人脈を広げたいと思ったから Hoping to expand my network国際交流に興味があるから Interested in international exchange地域課題の解決に興味があるから　Interesting in solving local issues and challenges
    理由（200字程度）Please describe in detail (100-150words)

    語学力（日本語）　Language Ability（Japanese）

    1.日本語が母国語ですか？　Is Japanese your native language?

    ①話す　Speaking
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ②読む　Reading
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ③聞く　Listening
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ④書く　Writing
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all

    語学力（英語）　Language Ability（English）

    2.英語が母国語ですか？　Is English your native language?

    ①話す　Speaking
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ②読む　Reading
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ③聞く　Listening
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all
    ④書く　Writing
    自信がある　Confidentある程度自信がある　Somewhat confidentまあまあ　Fairあまり自信がない　Not confidentまったく自信がない　Not at all

    ※本申込にていただいた個人情報については、第三者への開示は法令に基づく開示など特別な場合を除き、提供された目的を超えて開示いたしません。
    Personal information received in this application will only be used for the purpose of this program and will not be disclosed to third parties except in situations required , disclosure to third parties is not required except for special cases as required by law.